L'essentiel
La CPAM contrôle la facturation des chirurgiens-dentistes conventionnés via deux leviers principaux : la récupération d'indus (cotation incorrecte, acte non réalisé) et les pénalités financières (article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale). Les sanctions vont du remboursement à la procédure conventionnelle (déconventionnement temporaire), avec saisine pénale possible en cas de fraude caractérisée.
Cadre réglementaire
- Code de la sécurité socialeArt. L.114-17-1 — Pénalités financières CPAM
Cadre des pénalités financières que peut prononcer le directeur de la CPAM en cas de manquement (cotation incorrecte, acte non réalisé, dépassement non justifié).
Consulter le texte - Code de la sécurité socialeArt. L.133-4 — Récupération d'indus
Permet à la CPAM de récupérer les sommes indûment versées par notification au professionnel, qui dispose d'un délai de 2 mois pour faire opposition.
Consulter le texte - Convention nationale 2023-2028Procédure conventionnelle
Échelle des sanctions conventionnelles : avertissement, suspension d'avantages, déconventionnement temporaire ou définitif.
Consulter le texte - Code pénalArt. 313-1 — Escroquerie
Qualification pénale d'escroquerie en cas de facturation d'actes non réalisés ou frauduleux : 5 ans d'emprisonnement et 375 000 € d'amende.
Consulter le texte
Obligations concrètes
Comprendre les motifs habituels de contrôle
Indicateurs qui déclenchent un contrôle ciblé : volume d'actes anormalement élevé, ratio acte / praticien atypique, plaintes patients sur facturation, signalement par confrère ou par la CPAM elle-même via ses systèmes de détection. Le ciblage est de plus en plus algorithmique.Préparer son dossier patient en cas de contrôle
Le contrôleur peut demander à voir : devis signés, plans de traitement, comptes-rendus de soins, traçabilité des DM implantés, radios. La défense repose sur la qualité de la documentation au dossier.Répondre dans les délais
Notification d'indu : 2 mois pour faire opposition (art. L.133-4 CSS). Convocation à entretien : présentez-vous accompagné si vous le souhaitez (avocat, syndicat, conseil ordinal). Notification de pénalité : 1 mois pour faire valoir vos observations.Distinguer erreur, faute, fraude
Erreur de cotation : indu remboursé sans pénalité si bonne foi. Faute : pénalité financière proportionnée. Fraude (intentionnalité établie) : pénalités majorées + saisine du procureur de la République possible (escroquerie, art. 313-1 C. pén.).Vérifier la prescription
L'action de la CPAM en récupération d'indu est généralement prescrite par 3 ans à compter du paiement (art. L.332-1 CSS). Au-delà, la créance est éteinte. Surveillez la date de chaque acte facturé et la date de la notification.
Sanctions en cas de manquement
- Récupération d'indu— remboursement intégral à la CPAM
Base légale : Art. L.133-4 CSS
- Pénalité financière— jusqu'à 50 % des sommes en jeu (300 % en cas de fraude caractérisée)
Base légale : Art. L.114-17-1 CSS
- Sanction conventionnelle— avertissement, suspension d'avantages, déconventionnement temporaire (1 mois à 1 an) ou définitif
Base légale : Convention nationale 2023-2028
- Saisine pénale (fraude)— jusqu'à 5 ans d'emprisonnement et 375 000 € d'amende
Base légale : Art. 313-1 du code pénal — escroquerie
Préparer un contrôle CPAM — 7 réflexes
- Devis et plans de traitement signés archivés
- Comptes-rendus de soins datés au dossier patient
- Traçabilité des DM implantés (lots, fournisseurs)
- Radios datées et nommées par patient
- Statistiques de cotation comparées aux moyennes nationales
- Réponse aux notifications dans les délais
- Assistance juridique sollicitée si pénalité ou fraude alléguée
Questions fréquentes
La CPAM peut-elle me contrôler sur place sans préavis ?
Oui, mais c'est rare. Le plus souvent, le contrôle commence par une demande de pièces (sur dossier). Une visite sur place sans préavis (« inopinée ») reste possible, notamment en cas de fraude présumée ou à la suite d'un signalement.
Que faire en cas de notification d'indu ?
Analyser la justification : la cotation contestée était-elle correcte ? Si oui, faire opposition motivée dans les 2 mois (art. L.133-4 CSS). Si non, vérifier le calcul puis payer ou négocier un échelonnement. Documentez tous les échanges.
Combien peut coûter un déconventionnement ?
Très significatif : perte de la prise en charge AM pour vos patients, perte des aides conventionnelles, majoration des cotisations CARCDSF (l'ASV n'est plus prise en charge). En pratique, beaucoup de cabinets déconventionnés finissent par fermer ou se reconventionner.
Est-il utile d'avoir un avocat dès la notification ?
Pour les indus simples (< 5 000 €), pas systématiquement. Pour les pénalités financières, un déconventionnement, ou une suspicion de fraude, l'assistance d'un avocat spécialisé en droit médical / sécurité sociale est fortement recommandée dès le début.
Sources et textes de référence
Vérifié manuellement le .
- [1]Article L.114-17-1 du CSS — Pénalités financières — Légifrance
- [2]Article L.133-4 du CSS — Récupération d'indus — Légifrance
- [3]Convention nationale 2023-2028 — ameli.fr — Other
- [4]Article 313-1 du code pénal — Escroquerie — Légifrance
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